Epidemiología del trauma en México

Juan Ramón Aguilar Saavedra, Rodrigo Morales de la Cerda, Raúl Gálvez Treviño, Francisco Javier López Mendoza

La patología traumática representa actualmente la cuarta causa de muerte en la población en general, sólo detrás de la diabetes mellitus, el cáncer y la cardiopatía isquémica; y es la primera causa de muerte en personas en edad productiva. Este dato, frío e impactante, es la razón fundamental por la que, hoy en día, el traumatismo se considera uno de los problemas más trascendentales. En México, según las estadísticas más recientes, el número de muertes por traumatismos aumenta cada día, por lo que representa un gran problema de salud pública nacional que requiere el planteamiento inmediato de alternativas de solución a corto, mediano y largo plazos. En 1997, la tasa de mortalidad por trauma en el Distrito Federal fue de 37.9 (1/100 000), es decir, cerca de 38 de cada 100 000 personas murieron por causas accidentales ese año, y puede asumirse que ese dato continúa vigente. Si se considera que sólo en el Distrito Federal y área conurbada habitan alrededor de 20 millones de personas, este dato representa aproximadamente 7 600 defunciones por esta causa al año. En Estados Unidos mueren cada año más de 150 000 personas como consecuencia de traumatismos, pero son más de 450 000 las que sufren lesiones que les causan algún tipo de incapacidad. El diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de tal número de pacientes traumatizados equivale a 40% del presupuesto que el gobierno de ese país destina a los problemas de salud. En su Informe General de 1999, la Organización Mundial de la Salud dio a conocer que los accidentes de tránsito en vehículos de motor, por sí solos (sin tomar en cuenta otros tipos de patología traumática) ocuparon la décima causa de muerte en el mundo, de acuerdo con el número de defunciones ocurridas en 1998, que fue de 1 171 000 muertes. En cuanto al número de defunciones por continente, la misma causa ocupa el quinto lugar en América, el séptimo en el sudeste asiático, el octavo en Europa, el noveno en el Mediterráneo oriental y el duodécimo tanto en África como en el Pacífico occidental. El problema no radica sólo en el hecho de la muerte de una persona joven, sino en las repercusiones económicas, sociales, laborales, estéticas y familiares que su muerte o incapacidad traen consigo, pues como se sabe, la población económicamente activa, que es la principalmente afectada por la patología traumática, es la responsable de proveer de recursos tanto a las personas en edad infantil como de la tercera edad. La patología traumática puede ocurrir en todo lugar, aunque es más frecuente en las grandes urbes, en donde día con día aumenta el número de vehículos automotores, industrias, ataques violentos, catástrofes, contaminación, etc., y aunque es imposible evitar la mayor parte de los accidentes, es un hecho que la morbilidad y mortalidad de los pacientes traumatizados desciende notablemente cuando el equipo médico y paramédico encargado de la atención de los mismos tiene la capacitación adecuada. Esto hace indispensable adop tar protocolos y cursos efi caces de entrenamiento en la atención del trauma, pues se ha comprobado un abatimiento de las cifras de mortalidad por traumatismo has ta de 30% en los centros que siguen di chos esquemas de manejo. En 1977, al estrellarse en su avioneta privada, un cirujano estadounidense su frió un trágico accidente en el que perdió la vida su esposa por falta de atención paramédica adecuada. Esto motivó la creación de un curso especial que diera un nuevo enfoque al manejo inicial del paciente traumatizado y así nació el Curso Avanza do de Apoyo Vital en Trauma (Advanced Trauma Life Support) o ATLS, el más reco nocido sistema de adiestramiento traumático en el mundo, que realiza el Committee of Trauma del American College of Surgeons. La finalidad del Curso ATLS no es pre sentar conceptos nuevos en el área de cui dados del paciente traumatizado sino dotar al médico de métodos bien establecidos y criterios para abordar, en forma sistematizada, el problema del paciente con patología traumática, es decir, un método conciso para establecer prioridades en la evaluación y tratamiento de dichos pacientes. El objetivo del curso es proporcionar al médico un recurso adicional gracias al cual se puedan reducir la mortalidad y complicaciones relacionadas con los traumatismos. La base metodológica del ATLS es la comprensión por parte del médico de que las lesiones que ponen en peli gro la vida matan e invalidan a un importante número de lesionados en un periodo determinado (la primera hora que sigue al trauma, llamada por lo mismo la “hora dorada” para el rescate). Se insiste en que la atención de primer contacto se ha de dividir en cinco rubros estadifi cados de manera prioritaria según el peligro de vida o de invalidez que causa cada una de las lesiones y hacer hincapié en el tratamiento inmediato y sistemático de dichas lesiones según su importancia. La piedra angular en el sistema del ATLS es la conocida como el “ABCDE” del trauma (cuadro 24-1). En México, el primer curso ATLS se realizó en las instalaciones del Hospital Central Militar de la ciudad de México, en 1986, y lo impartieron médicos mexicanos encabezados por el Dr. Octavio Ruiz Speare, instruidos específicamente y supervisados por expertos instructores ATLS del American College of Surgeons. Hoy en día son más de 120 los cursos anuales que se imparten en diversas instituciones, tanto públicas como privadas en México, y cada día es mayor el número de médicos que solicitan y realizan el curso, muestra real del impacto y la preocupación que este problema despertó en los médicos mexicanos en la última década. En forma paralela y similar al curso ATLS se desarrolló el Curso de Apoyo Prehospitalario Vital en Trauma (Pre-Hospital Trauma Life Support) o PHTLS, que tiene la misma base filosófica y académica que el ATLS y está dirigido a técnicos en urgencias médicas, paramédicos y enfermeras que atienden pacientes traumatizados en la etapa prehospitalaria. Está patrocinado por la Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas (NAEMT). En México se cuenta con este curso desde 1990 y su número se incrementa en forma exponencial cada año.

El Subcomité ATLS del Comité de Trauma del American College of Surgeons revisa el contenido del curso ATLS cada cuatro años. Estadísticas más recientes de mortalidad y morbilidad por trauma en México Se presenta un resumen estadístico de los datos comprendidos en el periodo de cinco años transcurrido entre 1993 y 1997 con respecto a la morbilidad y la mortalidad causadas por patología traumática, según registros del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) y la Dirección General de Estadística de la Secretaría de Salud (SSA) de México. Es importante des tacar que las estadísticas proporcionadas por estas dos instituciones contemplan entidades traumáticas como suicidio y homicidio, las cuales no se tomaron en con sideración en el presente análisis. En la lista de mortalidad general, según las principales causas de muerte, los accidentes de transporte (de los cuales los más frecuentes son los de vehículos de motor) ocuparon el tercer lugar de 1993 a 1996. En 1997, los accidentes descendieron un lugar para ubicarse en cuarto lugar con 8.1% de las defunciones, detrás de la diabetes mellitus con 8.2%, los tumores malignos con 11.6% y las enfermedades del corazón (con la cardiopatía isquémica como la principal) con 15.4% (cuadro 24-2 y fi g. 24-1). Si se investiga la mortalidad específica por grupos de edad, en la población infantil comprendida entre el momento del na cimiento y el año de edad los accidentes ocuparon el sexto lugar en la tabla de mor talidad con 2.5% del total de defunciones de este grupo; el primer lugar en edad preescolar (1 a 4 años) con 19.3%; el primer lugar en la edad escolar (5 a 14 años) con 32.8% de los fallecimientos; el primer lugar en personas en edad productiva (15 a 64 años), en quienes causó el 14.6% de Cuadro 24-2 Principales causas de mortalidad general en México (1997*) Causa Porcentaje Cardiopatía isquémica Tumores malignos

EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA EN MÉXICO

347 los decesos, y el noveno lugar en las personas de la tercera edad o en edad posproductiva (65 años y mayores) con 3%. En relación con el sexo, según estadísticas publicadas desde 1980 hasta 1997, la mortalidad por accidentes es mucho más frecuente en el sexo masculino (77.7%) que en el femenino (21.8%). Existe un 0.5% de muertes accidentales en el cual no se especificó el sexo de la persona fallecida. Según el análisis estadístico que se efectuó en el periodo mencionado, los accidentes ocuparon el tercer lugar como causa de muerte a nivel nacional; sin embargo, es interesante subrayar que en los estados de Quintana Roo y Chiapas los accidentes entre 1993 y 1997 fueron la principal causa de muerte, con 13.7 y 9.7% del total de los decesos del estado, respectivamente, seguidos de enfermedades del corazón, tumores malignos, infecciones intestinales, cirrosis y enfermedades hepáticas, enfermedades perinatales (hipoxia, asfixia y afecciones respiratorias del feto o recién nacido) y diabetes mellitus. El Sistema Nacional de Salud comunicó que entre 1993 y 1997 cerca de la mitad (48.3%) de los casos de traumatismos fue ron atendidos en hospitales del IMSS, en tanto que una tercera parte de los casos (31.7%) fue tratada en hospitales de la Secretaría de Salud. Los restantes fueron atendidos en los hospitales del Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Gobierno del Distrito Federal (GDF), IMSS-Solidaridad, Secretaría de la Defensa Nacional (SDN), Petróleos Mexicanos (PEMEX) y la Secretaría de Marina (SM). Estos últimos se mencionan en orden decreciente de acuerdo con el número de pacientes atendidos. La distribución porcentual de la mortalidad por accidentes mostró en el periodo en estudio el siguiente comportamiento: los accidentes por vehículos de motor con 39% del total, las caídas accidentales el segundo sitio con 12%, el ahogamiento y la sumersión el tercer lugar con 8%, el envenenamiento accidental el cuarto con 2%, las heridas provocadas por proyectil de arma de fuego el quinto sitio con 2%, y un poco más de la tercera parte del total por otras causas (34%)

Mortalidad general por trauma según sexo (México, 1980 a 1997)* Hombres Mujeres 77.7% 21.8%

Distribución porcentual de la mortalidad por accidentes en México (1993-1997*)

 

La edad promedio de las personas que murieron a causa de un padecimiento traumático entre 1993 y 1997 fue de 37.6 años. El número de años potenciales de vida perdidos, es decir, los años que en teoría dejaron de vivir dichas personas, fue de 32.4 años, ya que la esperanza de vida en dicho periodo fue de 70 años. A continuación se muestran los datos referentes al número de casos informados de 1993 a 1997 como causas de morbilidad por traumatismos específicos. Éstos se presentan como el promedio del número de casos al año en dicho periodo y el porcentaje que éste representa. El primer lugar lo tienen las fracturas con aproximadamente el 44.2% (115 289 casos), los traumatismos internos e intracraneales con 13.1% (33 430 casos), heridas y trauma de vasos sanguíneos con 12.16% (31 420 casos), luxaciones y esguinces con 4.6% (12 058 casos), y quemaduras con 4.2% (11 097 casos); las demás representaron el 21.8% (72 520 casos). Como se puede observar, los accidentes de tránsito no figuran dentro de las principales causas de morbilidad como cabría esperar debido a la gran incidencia de éstos en las tablas de mortalidad. Esto se debe a que, en materia de estadísticas de morbilidad, la Secretaría de Salud no toma en cuenta el rubro “accidentes de tránsito”, sino que la morbilidad originada en este tipo de accidentes se presenta por su causa específica, por ejemplo fracturas, trauma de vasos sanguíneos, etc. (cuadro 24-5 y fi g. 24-4). Como se puede apreciar, las fracturas ocupan el primer lugar como causa traumática de morbilidad; las más frecuentes son las fracturas de hú- mero, radio y cúbito con 29.4% (33 954 casos); de tibia, peroné y tobillo con 18.2% (21 206 casos) y del fémur con 20.3% (23 570 casos), desde 1993 hasta 1997. Cuadro 24-5 Causas traumáticas de morbilidad en México (1993-1997*) Fracturas Trauma interno e intracraneal Heridas y trauma de vasos sanguíneos Luxaciones y esguinces Quemaduras Las demás TOTAL 44.2% 13.1% 12.1% 4.6% 4.2% 21.8% 100.0%

Conclusiones

Las entidades patológicas de origen traumático son un problema de salud mundial que va de la mano con el desarrollo de la tecnología, la urbanización y la explosión demográfica, por lo que su importancia se vuelve capital, pues como se ha constatado, reducen de manera importante la esperanza de vida (32.4 años). Las estrategias a futuro deben aumentar el número de medidas preventivas, capacitar y entrenar al personal de salud con base en la experiencia en cuanto al tratamiento de las lesiones más frecuentes causadas por los traumatismos (fracturas, traumatismos internos e intracraneales, quemaduras, etc.) y auxiliados por cursos como ATLS, PHTLS y ACLS. Además, debe brindarse educación a la población en general por medio de programas de radio y televisión dirigidos sobre todo a las edades de mayor riesgo con objeto de disminuir la catástrofe actual. Cabe señalar que la demanda de pacientes no se satisface con el número de hospitales especializados en traumas disponibles, ya que se cuenta con pocos centros de este tipo, entre ellos el Hospital de Traumatología de Lomas Verdes y el Hospital Magdalena de las Salinas pertenecientes al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el de Coapa inaugurado en 2008 dedicados exclusivamente a la atención de los traumatismos; Hospital General de Xoco, Hospital Rubén Leñero, Hospital Balbuena y Hospital General de La Villa pertenecientes al Gobierno del Distrito Federal (GDF), que aunque generales son hospitales dedicados principalmente a la atención del paciente traumatizado. Por último, se cuenta con personal capacitado en la atención del trauma en los servicios de urgencias de los hospitales generales pertenecientes a la SSA, PEMEX, SDN, SM e ISSSTE. Es menester aumentar el número de dichos centros de atención para brindar una mejor atención a los pacientes. Además, habrá que elevar el nivel de prestaciones a la población, ya que un gran número de ciudadanos carece de acceso a la mayor parte de las instituciones pertenecientes a la SSA (IMSS, ISSSTE, PEMEX. SDN, SM), por lo que recurren a centros públicos como hospitales Las demás 22% Fracturas 44% Trauma interno e intracraneal 13% Heridas y trauma de vasos sanguíneos 12% Luxaciones y esguinces 5% Quemaduras 4% Fig. 24-4. Causas traumáticas de morbilidad en México (1993-1997).

Distribución porcentual de las defunciones registradas por causas según sexo, 2006. Fuente: INEGI.

EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA EN MÉXICO

351 del GDF e IMSS-Solidaridad, entre otros, los cuales no reciben suficiente apoyo económico y por ende carecen de material (humano y físico) suficiente para cubrir la atención demandada.

ACTUALIZACIÓN ESTADÍSTICA DEL TRAUMA

El trauma es un verdadero problema de salud pública por la magnitud e impacto que produce en la población, como se señala a continuación:

• Es la primera causa de muerte en personas menores de 40 años
• Ocupa el cuarto lugar entre las principales causas de muerte en México
• Es el tercer lugar como causa de muerte entre los 15 y 64 años de edad • Las causas violentas y accidentales ocupan el primer lugar de mortalidad entre los grupos de 15 a 40 años de edad
• Los accidentes y la violencia tienen el primer lugar de mortalidad en sujetos menores de 40 años
• La tasa de mortalidad por estas causas es comparable a la de Estados Unidos y mayor que la de Europa y Japón
• Los varones tienen cifras muy elevadas en relación con las mujeres
• Los accidentes violentos y las lesiones son previsibles
• La prevención primaria se refiere a evitar el accidente o hecho violento
• La prevención secundaria se refiere a evitar las lesiones a pesar de haber ocurrido el hecho violento

Egresos hospitalarios por causa. México, 2006.

Fracturas de columna 1% Fractura de cráneo y cara 3% Fracturas de hombro, brazo y antebrazo 16% Fractura a nivel de muñeca y mano 2% Fractura de pierna 11% Fractura de fémur 8% Otras fracturas 3% Amputaciones de miembros 1% Luxaciones, esguinces y desgarros 3% Traumatismo intracraneal 10% Otros traumatismos 16% Heridas de la cabeza 1% Heridas del tórax, abdomen, región lumbosacra y de la pelvis 3% Heridas de miembros 4% Otras heridas 2% Quemaduras y corrosiones 5% Envenenamiento con sustancias no medicinales 6% Compilaciones de atención médico quirúrgica y secuelas de traumatismos y envenenamientos 4% Demás traumatismos, envenenamiento y otras consecuencias de causas extremas